Goedkeuring voor kosten van je behandeling (onverzekerde zorg)

Je bent aangemeld voor behandeling bij Apanta-ggz maar bent niet verzekerd bij een Nederlandse zorgverzekeraar.

Met de invulling én ondertekening van dit formulier geef je goedkeuring voor de kosten van je behandeling.
Deze kosten worden rechtstreeks aan jou gefactureerd. Neem contact op met je verzekeraar over de mogelijkheden voor een vergoeding hiervan.

Kostenoverzicht consulten
€ 220,00 voor een consult van 60 minuten
€ 165,00 voor een consult van 45 minuten
€ 110,00 voor een consult van 30 minuten

Cliëntgegevens

Door je handtekening te plaatsen geef je goedkeuring voor de kosten van je behandeling bij Apanta-ggz. Gebruik je muis, touchscreen-pen of je vinger om de handtekening te plaatsen.
Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en de Privacy Policy van Google en de Algemene voorwaarden zijn van toepassing.