Her-aanmelding terugkerende cliënt

Ben je onlangs bij ons in behandeling geweest?

In het geval dat je binnen 365 dagen na het laatste behandelcontact -bij Apanta- opnieuw wilt aanmelden, kun je het onderstaande 'formulier her-aanmelding' invullen. Dit geldt voor cliënten van alle leeftijden.

Formulier her-aanmelden

Persoonsgegevens 1/3

Persoonsgegevens

Je wilt her-aanmelden binnen 1 jaar na het laatste behandelcontact?: *

Nee > Dan kun je dit formulier niet gebruiken. Gebruik het reguliere aanmeldformulier.

Naam voluit (achternaam, voornamen): *

Geboortedatum: *

(Mobiel) telefoonnummer: *

E-mailadres (hierop ontvang je de bevestiging en uitnodiging voor het cliëntportaal): *

Wat is de datum (ongeveer) van je laatste behandelcontact bij Apanta?:

Wie was je behandelaar?:

Wie was je regiebehandelaar (indien bij je bekend)?:

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en de Privacy Policy van Google en de Algemene voorwaarden zijn van toepassing.