Toestemmingsformulier Kind en Jeugd

Met ondertekening van dit formulier geef je/geven jullie toestemming voor het verrichten van diagnostisch onderzoek en/of behandeling bij Apanta-ggz.

Er is toestemming nodig van de ouder(s)/wettelijk vertegenwoordiger(s) met gezag van kinderen tot 16 jaar. Dit geldt ook na een scheiding wanneer beide ouders gezag behouden.

Lees de regels hierover op: Uittreksel uit gezagsregister aanvragen | Wetten en regelingen | Rijksoverheid.nl

Dit formulier wordt ingevuld en ondertekend door de ouder(s)/wettelijk vertegenwoordiger(s) van:

Voornaam en achternaam kind: *

Geboortedatum kind: *

Ik geef/wij geven toestemming voor het verrichten van diagnostisch onderzoek en/of behandeling bij Apanta-ggz: *

Ondertekening door ouder/wettelijk vertegenwoordiger (1)

Voornaam en achternaam: ouder/wettelijk vertegenwoordiger (1): *

E-mailadres (hierop ontvang je de ontvangstbevestiging van dit formulier):

Datum ondertekening (1): *

Handtekening ouder/wettelijk vertegenwoordiger (1): *

Door je handtekening te plaatsen geef je akkoord dat bovengenoemd kind bij Apanta-ggz in zorgt komt. Gebruik je muis, touchscreen-pen of je vinger om de handtekening te plaatsen.

Indien van toepassing: ondertekening door ouder/wettelijk vertegenwoordiger (2)

Voornaam en achternaam: ouder/wettelijk vertegenwoordiger (2):

Datum ondertekening (2):

Handtekening ouder/wettelijk vertegenwoordiger (2):

Door je handtekening te plaatsen geef je akkoord dat bovengenoemd kind bij Apanta-ggz in zorgt komt. Gebruik je muis, touchscreen-pen of je vinger om de handtekening te plaatsen.

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en de Privacy Policy van Google en de Algemene voorwaarden zijn van toepassing.