Toestemmingsformulier Kind en Jeugd

Met ondertekening van dit formulier geef je/geven jullie toestemming voor het verrichten van diagnostisch onderzoek en/of behandeling bij Apanta-ggz.
Er is toestemming nodig van de ouder(s)/wettelijk vertegenwoordiger(s) met gezag van kinderen tot 16 jaar. Dit geldt ook na een scheiding wanneer beide ouders gezag behouden.
Er is daarnaast toestemming nodig van het kind in de leeftijd van 12 tot en met 15 jaar.

Lees de regels hierover op: Uittreksel uit gezagsregister aanvragen | Wetten en regelingen | Rijksoverheid.nl

Dit formulier wordt ingevuld en ondertekend door de ouder(s)/wettelijk vertegenwoordiger(s) van:

Voornaam en achternaam kind: *

Geboortedatum kind: *

Ik geef/wij geven toestemming voor het verrichten van diagnostisch onderzoek en/of behandeling bij Apanta-ggz: *

Ondertekening door ouder/wettelijk vertegenwoordiger (1)

Voornaam en achternaam: ouder/wettelijk vertegenwoordiger (1): *

E-mailadres (hierop ontvang je de ontvangstbevestiging van dit formulier):

Datum ondertekening (1): *

Handtekening ouder/wettelijk vertegenwoordiger (1): *

Door je handtekening te plaatsen geef je akkoord dat bovengenoemd kind bij Apanta-ggz in zorg komt. Gebruik je muis, touchscreen-pen of je vinger om de handtekening te plaatsen.

Indien van toepassing: ondertekening door ouder/wettelijk vertegenwoordiger (2)

Voornaam en achternaam: ouder/wettelijk vertegenwoordiger (2):

Datum ondertekening (2):

Handtekening ouder/wettelijk vertegenwoordiger (2):

Door je handtekening te plaatsen geef je akkoord dat bovengenoemd kind bij Apanta-ggz in zorg komt. Gebruik je muis, touchscreen-pen of je vinger om de handtekening te plaatsen.

Handtekening kind (van 12 tot en met 15 jaar):

Door je handtekening te plaatsen geef je akkoord dat jij bij Apanta-ggz in zorg komt. Gebruik je muis, touchscreen-pen of je vinger om de handtekening te plaatsen.

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en de Privacy Policy van Google en de Algemene voorwaarden zijn van toepassing.