Aanmelden volwassen (24 jaar en ouder)

Aanmeldformulier voor volwassenen (24 jaar en ouder)

Persoonsgegevens

Naam voluit (achternaam, voornamen)*

Geboortenaam (indien van toepassing):

Roepnaam:

Geslacht:*

Man

Vrouw

Geboortedatum:*

Adres: straatnaam + huisnummer*

Postcode:*

Woonplaats:*

(Mobiel) telefoonnummer:*

E-mailadres:*

Sta je open voor contact met een van onze ervaringswerkers?*?

Een ervaringswerker is iemand die extra ondersteuning kan bieden vanuit eigen ervaring met psychische klachten en behandeling.

Ja ?

Een ervaringswerker is iemand die extra ondersteuning kan bieden vanuit eigen ervaring met psychische klachten en behandeling.

Nee ?

Een ervaringswerker is iemand die extra ondersteuning kan bieden vanuit eigen ervaring met psychische klachten en behandeling.

Burgerservicenummer (BSN):*

Type legitimatie:*

Paspoort

Rijbewijs

Legitimatienummer:*

Geboorteland:*

Leefsituatie:*

Zorgverzekeraar:*

Polisnummer:*

Naam huisarts:*

Adres huisarts, inclusief postcode en plaats*

Telefoonnummer huisarts:*

Heb je een verwijsbrief (Let op: de wachttijd gaat in op het moment dat uw aanmelding én uw verwijzing door ons ontvangen zijn.):*

Nee

Problemen en klachten

Geef in eigen woorden weer wat de belangrijkste problemen en/of klachten zijn?*

Speelt eetproblematiek een rol bij de klachten?

ja (geef hieronder uw lengte en gewicht op)

nee

Indien ja, wat is je lengte en gewicht?

Hoe lang bestaan de klachten al?*

Geef een korte beschrijving van het verloop en de ontwikkeling van de klachten vanaf het begin tot nu.*

Bestaat er een idee over de oorzaak van de klachten/problemen, zijn er bijzondere gebeurtenissen geweest die, voor zover bekend, aanleiding geweest zijn voor de problemen?*

Hoe ernstig zijn de klachten?*

Mild

Gematigd ernstig

Ernstig

Zeer ernstig

Niet meer te overzien

Wat zijn de verwachtingen ten aanzien van de behandeling?*

Hulpverleningsgeschiedenis

Is er al iets geprobeerd om aan dit probleem te doen? Zo ja, wat en met welk resultaat?*

Ben je eerder in behandeling geweest (GGZ instelling, Bureau Jeugdzorg, Maatschappelijk Werk, eerstelijnspsycholoog of elders)? Zo ja, wanneer, hoe lang en door welke hulpverleners/instanties?*

Zijn er momenteel nog andere hulpverleningsinstanties betrokken (bij het gezin)? Zo ja, welke en op welke manier en met welk doel?*

Gebruik je medicatie? Zo ja, welke?*

Overige vragen

Door middel van onderstaande vragen willen we je verzoeken ons te kennen te geven dat je op de hoogte bent van, en of je toestemming geeft voor een aantal belangrijke zaken. Door te klikken op het vraagteken bij de vraag, krijg je meer informatie over het specifieke onderwerp.

Ik ben op de hoogte van de algemene leveringsvoorwaarden GGZ*?

Algemene voorwaarden geestelijke gezondheidszorg 2017

De volledige voorwaarden zijn te lezen op Algemene voorwaarden geestelijke gezondheidszorg 2017

Ik ben op de hoogte van de eventuele wachttijden die gelden*?

U kunt indicaties en uitleg vinden van de actuele wachttijden via www.apanta-ggz.nl/wachttijden.

Ik ben op de hoogte van de werkwijze binnen Apanta*?

U kunt een uitleg vinden over de aanmeldprocedure via www.apanta-ggz.nl/aanmelden.

Ik ben op de hoogte van het bestaan en de inhoud van de klachtenprocedure*?

Klachtenprocedure

Wij graan graag met je in gesprek als er iets naar tevredenheid verloopt. Kom je er in een gesprek niet uit en blijft je onvrede bestaan, dan kunt je een klacht indienen bij de klachtenfunctionaris door middel van het klachtenformulier op onze website. De klachtenfunctionaris zal proberen om samen met jou en de hulpverlener de klacht aan te pakken en zo mogelijk op te lossen.

Je vindt meer informatie over onze klachtenprocedure via www.apanta-ggz.nl/kwaliteit.

Hier kun je ook vinden waar je terecht kunt als de klacht bij Apanta niet (naar tevredenheid) opgelost kan worden.

Ik ben op de hoogte van het bestaan en de inhoud van het privacyreglement*?

Privacyreglement

De privacy van onze cliënten staat bij Apanta hoog in het vaandel. Voor overleg met de huisarts vragen wij eerst je toestemming. Ook geven wij jouw gegevens niet aan andere partijen (bijvoorbeeld onderzoeksinstanties) zonder je goedkeuring.

Je vindt het privacystaement van Apanta via www.apanta-ggz.nl/privacystatement.

Ik ben op de hoogte van het bestaan van de cliëntenraad*?

Cliëntenraad

Om goede zorg te kunnen verlenen, is de stem van cliënten van groot belang. Cliënten hebben daarom hun krachten gebundeld in de cliëntenraad. Deze raad bestaat uit leden die de doelgroepen van Apanta vertegenwoordigen en behartigt de gemeenschappelijke belangen van alle cliënten van Apanta. Het doel is een actieve bijdrage leveren aan goede zorgverlening. De cliëntenraad volgt het beleid van Apanta op de voet en brengt zowel gevraagd als ongevraagd adviezen uit.

Wat betekent de cliëntenraad voor jou?

De cliëntenraad komt op voor jouw belangen. Zij houden zich bijvoorbeeld bezig met wat de behandelmogelijkheden zijn bij Apanta en hoe Apanta omgaat met de wachtlijst.

Individuele problemen en klachten komen niet aan de orde in de cliëntenraad. Wel kun je jouw verhaal kwijt bij de cliëntenraad. De raad kan zorgen voor bundeling van klachten.

Wat kun je doen voor de cliëntenraad?

Wees alert en reageer als je belangen in het geding zijn. De cliëntenraden stelt jouw mening op prijs. Ze horen graag uw ideeën en vinden het belangrijk dat je je kennis en ervaringen deelt.

Heb je vragen, opmerkingen en/of suggesties voor de cliëntenraad? Of overweeg je om lid te worden? Stuur dan een brief of e-mail naar het secretariaat van de cliëntenraad; clientenraad@verwijder-dit.apanta-ggz.nl

Apanta-ggz
T.a.v.: De Cliëntenraad
De Plank 101
5504 EE Veldhoven

Ik ben op de hoogte van het wettelijk geldende Eigen Risico & van de kosten indien de afspraak niet minimaal 24 uur van te voren wordt afgezegd.*?

Apanta en je zorgverzekering

Apanta heeft met alle zorgverzekeraars contracten afgesloten. Dat betekent dat behandelingen die vallen binnen de basis-ggz (Apanta-direct) of de gespecialiseerde ggz (Apanta-ggz), vergoed worden. Je betaalt geen eigen bijdrage. Wel valt deze zorg onder het wettelijk verplicht eigen risico voor de zorgverzekering. Ook het eerste kennismakings- of intakegesprek valt onder het verplicht eigen risico.

Je vindt meer informatie over kosten en vergoedingen via www.apanta-ggz.nl/kosten.

Afspraak annuleren

Wil je een individuele of groepsafspraak afzeggen, dan moet je dit minimaal 24 uur van te voren doen. Wanneer wij niet direct bereikbaar zijn (bv. ’s avonds of in het weekend), kun je de voicemail inspreken. Doet je dit niet, dan zijn wij genoodzaakt om € 35 euro in rekening te brengen. Deze kosten worden niet vergoed door de zorgverzekering.

Er zijn 3 uitzonderingen wanneer we geen factuur sturen:
• Je bent slachtoffer van een verkeersongeval
• Je bent zelf (of je naaste wordt) acuut opgenomen in een ziekenhuis
• Je hebt een sterfgeval in je naaste omgeving (partner of bloedverwant)

Ik geef hierbij toestemming voor het opvragen bij en verstrekken van gegevens aan huisarts en eerdere hulpverleners.*

Nee

Ik geef hierbij toestemming om gegevens over de uitkomst van de behandeling geanonimiseerd te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek en voor het berekenen van landelijke behandeleffecten*?

Gebruik gegevens

Apanta hecht veel waarde aan de kwaliteit van haar behandelingen. Hoe waarderen cliënten onze behandelingen? Dat vinden wij belangrijk om te weten. Daarom vragen wij je om voor en na jouw behandeling een online vragenlijst in te vullen. De ingevulde vragenlijst gaat – anoniem – naar Kenniscentrum Zorg Nederland, een onafhankelijk en extern instituut. Ook worden de gegevens gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. Met de resultaten krijgt Apanta inzicht in de behoeften van cliënten. Hierop passen we de behandelingen aan, zodat jou en toekomstige cliënten nog beter kunnen helpen.

Ja ?

Gebruik gegevens

Nee ?

Gebruik gegevens

Welke locatie heeft je voorkeur voor behandeling? ?

Je kunt je voorkeur doorgeven voor een locatie. Wanneer mogelijk zorgen we dat de meeste van je afspraken op deze locatie plaats zullen vinden.

Veldhoven

Eindhoven

Dit veld niet invullen!

Aanmeldformulier voor volwassen (24 jaar en ouder)

Aanmeldformulier voor volwassenen (24 jaar en ouder)

Het invullen van het aanmeldformulier

Let op

Direct naar

Apanta-ggz - Volwassenen

Apanta-ggz - Kind & Jeugd

Apanta-jong

Apanta-direct

Apanta-academy

Locaties

Postadres alle locaties